第一条 甲方愿将其所有后列标示不动产土地及房屋赠与乙方，而乙方亦愿依约受赠。
    第二条 本件赠与不动产土地及房屋于契约成立同时，甲方将其所有权及地上物一并移交于乙方为己有（特有财产）而掌管使用收益是实。
    第三条 本件赠与成立后甲方应备齐有关文件会同乙方，向当地政府机关申请办理本件赠与土地及房屋产权移转登记手续，倘登记手续上需要甲方出立字据或盖章时，甲方须即无条件应付，不得刁难或请求任何费用，关于本件赠与及登记所需诸费悉由甲方负担支理。
    第四条 自本件赠与成立日起，乙方应负抚养其祖母及父母等义务，关于妹妹的出嫁费用，乙方亦应尽量赠助。
    第五条 乙方受赠后，如有违背前条的定抚养义务时，甲方得撤销赠与，而乙方应将赠与土地交还甲方收回决无异议。
    第六条 乙方在第四条抚养义务未完全履行前，非经甲方同意不得将受赠不动产土地及房屋为之处分，或设定期典权抵押等他项权利，抑或为任何债权的担保，又应自任耕作不得出租等行为确约。
    第七条 本件赠与土地与土地及房屋，甲方确认为自己所有，与他人毫无交加或来历不明情况，嗣后如有第三人出现异议，或发生故障时，甲方自应即予抵御与理清一切障碍不得有使乙方蒙受损害。
    第八条 甲方保证本件赠与标的物，并无设定他项权利的瑕疵在前为碍，倘有是情甲方应自为理清，否则应赔偿因之乙方所受的损害。
    第九条 甲方确认本件赠与不动产土地及房屋，在赠与前并无积欠税金，倘有是情甲方应负责缴清。
    第十条 甲方对本赠与将来开始继承时，加入所有财产中计算。
赠与不动产标示
土地部分（略）
房屋部分（略）
本契约一式两份，甲、乙双方各执一份为凭。
赠与人（甲方）：
住址：
身份证统一号码：
受赠人（乙方）：
住址：
身份证统一号码：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　x x x x 年x月x日